什麼？為什麼隔壁阿嬤可以用健保開藥，我卻要自費？談【骨質疏鬆】藥物的「健保給付規定」
「什麼？為什麼隔壁阿嬤可以用健保開藥，我卻要自費？」「醫生你就好心一點，給我開健保的，我年紀大了，而且我有繳健保費!」這是我在骨質疏鬆症門診常聽到的對話。
一樣骨鬆兩樣情
「我骨質疏鬆這麼嚴重，年紀也超過65歲了，為什麼開藥還要自費? 介紹我來的那位黃太太，說給你開完刀後你還幫她半年打一次骨針，都不用自費。」陳太太檢查出骨質密度T值-2.8，屬於骨質疏鬆症，經過解釋後，她很不諒解為什麼治療需要自己出錢。
我說:「健保給付的規定是要您有骨質疏鬆，而且已經脊椎或髖部骨折才能健保付使用藥物喔!」
「太扯了吧! 這還得了，一旦骨折了就很嚴重了。哪可能等到那時候才治療。」
我說:「是啊! 雖然現在得自己花錢，但是往好處想，表示您幸運，還沒有發生骨折呀! 何況藥物的費用比起骨折後所需的花費、痛苦的人生，根本不算什麼。」
「也是啦! 我看黃太太骨折開完刀後拿了好一陣子的助行器，我就很怕變成那樣。」陳太太說。
健保不可能包山包海
陳太太不但明理，也重視自己的健康，門診後開始接受治療，並且定期追蹤。五年多過去了，身體都還很健康，也沒有發生骨折。
根據我的經驗，骨質疏鬆的患者聽到藥物治療需要自費，約有一半會打退堂鼓。還有一些民眾來掛號想做「DXA骨質密度檢查」，一聽到連做檢查都需要自費1000元，馬上說要退掛不做了。
我了解有些人會有經濟考量，無法負擔藥物治療，想要先試試看運動和補鈣。但是既然您已經花那麼多時間和精力到醫學中心掛號求診了，表示您也非常重視自己的健康，聽到檢查要錢就不做了，我也只能笑笑。
理想中的健康保險，當然是預防疾病的發生，理應給付骨質疏鬆症藥物給需要的民眾，預防骨折發生。但是健保就這麼點錢，現實上就是無法包山包海，只能把錢用在刀口上，只給付給嚴重已有骨折的患者。
需要治療的人不一定符合健保給付條件
我們在上一篇談過，決定需不需要治療，是根據未來的骨折風險來判定。已有骨折過，骨質密度又低的人，當然風險最高，所以健保只給付給這一群人藥物。但是已有骨質疏鬆但尚未骨折的患者，其實早就暴露在相當高的骨折風險之中，或許只是至今仍然很幸運，尚未跌倒或滑倒而已。只是這群患者如果要接受治療，藥物的部分是需要自費使用，無法使用健保給付。
已經跌倒發生骨鬆性骨折了，骨質密度檢查卻未低於-2.5，其實再次骨折的風險也很高，但是藥物自療也須自費。
要治療，或要繼續冒險，每個人都需要自己決定。
骨質疏鬆藥物的健保給付規定
健保給付的規定大致如下:
如果您的骨質密度T值已經小於等於-2.5，再加上已經有一處脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，就可以健保給付使用減少骨質流失的藥物，包含保骼麗、福善美、骨力強、骨維壯、鈣穩等。
如果您的骨質密度T值介於-1到-2.5之間，就要有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，才可以使用這些藥物。(114/3/1健保擴大給付條文在骨折部位新增新增遠端橈骨(手腕)、近端肱骨(肩膀)骨折，但限寶骼麗Prolia、善骨實Alendronate Sandoz 70mg Tablets兩種藥物)
若要使用較貴的增加骨質生成藥物「骨穩」，健保給付條件就更嚴格了:
骨質密度T值須小於等於-3.0，需有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折，且須先使用別的藥物有不良反應或使用滿1年以上還發生新的骨折，才能健保給付使用骨穩。
(114/3/1健保擴大給付條文，除了脊椎與髖部骨折，在骨折部位新增新增遠端橈骨(手腕)、近端肱骨(肩膀)骨折，但限益穩挺Evenity，促骨生成藥物骨穩、愛歐骨得給付標準不變)
藥物治療的費用
以較常用的幾種藥物為例(骨穩除外)，平均下來大概每月藥費都落在1000 – 1500元上下，價格在每個醫院與診所都不同，但大致上都落在這個區間。每個月要多一筆支出，的確是不小的負擔。
可是一但髖部骨折需要手術，那負擔就更大了。如果要用比較好的骨材，需自費數萬元。老人家手術後，至少需幾個月甚至長期的看護，每個月支出更高達3-6萬元。想請外籍看護每月也需要支出2萬多元(而且要符合資格才能申請)。更不用提身體變差後，對精神的衝擊，對家人的衝擊了。
本文作者為: 成大醫院骨科部 戴大為醫師 (骨科專科醫師、骨質疏鬆症專科醫師、醫學工程博士，專長: 退化性關節炎、骨質疏鬆症、微創人工關節手術)。相關內容僅供參考，不構成治療上的建議。
延伸閱讀:
骨質疏鬆治療藥物能增加骨質密度，但是能減少骨折風險嗎？實證藥物大PK
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附錄: 骨質疏鬆症治療藥物健保給付條文
第 5 章 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism
5.6.骨質疏鬆症治療藥物(100/1/1)
5.6.1抗骨質再吸收劑（anti- resorptive）(101/3/1、101/5/1、102/2/1、102/8/1、103/2/1、103/10/1、104/8/1、106/12/1)
1.藥品種類
(1)Bisphosphonates（雙磷酸鹽類）：alendronate（如Fosamax）、 zoledronate 5mg (如Aclasta 5mg/100mL solution for infusion)、risedronate（如Reosteo）、ibandronate 3mg/3mL (如Bonviva 3mg/3mL solution for injection)
(2)Selective estrogen receptor modulators (SERM，選擇性雌激素接受體調節劑）：raloxifene（如Evista ）、bazedoxifene（如Viviant）(102/2/1)
(3)Human monoclonal antibody for RANKL（RANKL單株抗體）：denosumab（如Prolia）(101/3/1)
2.使用規定
(1)限用於停經後婦女（alendronate、zoledronate、denosumab及risedronate 35mg亦可使用於男性，risedronate 150mg不可使用於男性）因骨質疏鬆症（須經DXA 檢測BMD之T score≦ -2.5SD）引起脊椎或髖部骨折，或因骨質疏少症(osteopenia)(經DXA檢測BMD之-2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部2處或2次(含)以上之骨折。(101/5/1、102/8/1、103/10/1、104/8/1、106/12/1)
(2)治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。
(3)使用雙磷酸鹽類藥物，須先檢測病患之血清creatinine濃度，符合該項藥物仿單之建議規定。
5.6.2 Parathyroid hormones and analogues （副甲狀腺素及類似劑）：teriparatide注射劑(101/7/1)
限用於
1.停經後骨質疏鬆婦女。
2.原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性。
3.需符合下列條件：
(1)引起脊椎或髖部多於2 (含)處骨折，經評估（須於病歷載明）無法耐受副作用或在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續12個月的情況下仍發生至少1處新的骨折之病患。
(2)骨質疏鬆之程度，須經DXA 檢測 BMD 之T score 小於或等於-3.0SD。
4.使用不得超過18支並於二年內使用完畢，使用期間內不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。
備註DXA: Dual energy X-ray absorptiometry
BMD: Bone mineral density
作者為成大醫院骨科暨關節重建中心 戴大為醫師
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