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什麼?為什麼隔壁阿嬤可以用健保開藥,我卻要自費?談【骨質疏鬆】藥物的「健保給付規定」

「什麼?為什麼隔壁阿嬤可以用健保開藥,我卻要自費?」「醫生你就好心一點,給我開健保的,我年紀大了,而且我有繳健保費!」這是我在骨質疏鬆症門診常聽到的對話。


一樣骨鬆兩樣情

「我骨質疏鬆這麼嚴重,年紀也超過65歲了,為什麼開藥還要自費? 介紹我來的那位黃太太,說給你開完刀後你還幫她半年打一次骨針,都不用自費。」陳太太檢查出骨質密度T值-2.8,屬於骨質疏鬆症,經過解釋後,她很不諒解為什麼治療需要自己出錢。

我說:「健保給付的規定是要您有骨質疏鬆,而且已經脊椎或髖部骨折才能健保付使用藥物喔!」

「太扯了吧! 這還得了,一旦骨折了就很嚴重了。哪可能等到那時候才治療。」

我說:「是啊! 雖然現在得自己花錢,但是往好處想,表示您幸運,還沒有發生骨折呀! 何況藥物的費用比起骨折後所需的花費、痛苦的人生,根本不算什麼。」

「也是啦! 我看黃太太骨折開完刀後拿了好一陣子的助行器,我就很怕變成那樣。」陳太太說。


健保不可能包山包海

陳太太不但明理,也重視自己的健康,門診後開始接受治療,並且定期追蹤。五年多過去了,身體都還很健康,也沒有發生骨折。

根據我的經驗,骨質疏鬆的患者聽到藥物治療需要自費,約有一半會打退堂鼓。還有一些民眾來掛號想做「DXA骨質密度檢查」,一聽到連做檢查都需要自費1000元,馬上說要退掛不做了。

我了解有些人會有經濟考量,無法負擔藥物治療,想要先試試看運動和補鈣。但是既然您已經花那麼多時間和精力到醫學中心掛號求診了,表示您也非常重視自己的健康,聽到檢查要錢就不做了,我也只能笑笑。

理想中的健康保險,當然是預防疾病的發生,理應給付骨質疏鬆症藥物給需要的民眾,預防骨折發生。但是健保就這麼點錢,現實上就是無法包山包海,只能把錢用在刀口上,只給付給嚴重已有骨折的患者。


需要治療的人不一定符合健保給付條件

我們在上一篇談過,決定需不需要治療,是根據未來的骨折風險來判定。已有骨折過,骨質密度又低的人,當然風險最高,所以健保只給付給這一群人藥物。但是已有骨質疏鬆但尚未骨折的患者,其實早就暴露在相當高的骨折風險之中,或許只是至今仍然很幸運,尚未跌倒或滑倒而已。只是這群患者如果要接受治療,藥物的部分是需要自費使用,無法使用健保給付。

已經跌倒發生骨鬆性骨折了,骨質密度檢查卻未低於-2.5,其實再次骨折的風險也很高,但是藥物自療也須自費。

要治療,或要繼續冒險,每個人都需要自己決定。


骨質疏鬆藥物的健保給付規定

健保給付的規定大致如下:

如果您的骨質密度T值已經小於等於-2.5,再加上已經有一處脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,就可以健保給付使用減少骨質流失的藥物,包含保骼麗、福善美、骨力強、骨維壯、鈣穩等。

如果您的骨質密度T值介於-1到-2.5之間,就要有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,才可以使用這些藥物。

若要使用較貴的增加骨質生成藥物「骨穩」,健保給付條件就更嚴格了:

骨質密度T值須小於等於-3.0,需有兩處以上脊椎壓迫性骨折或髖部骨折,且須先使用別的藥物有不良反應或使用滿1年以上還發生新的骨折,才能健保給付使用骨穩。

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藥物治療的費用

以較常用的幾種藥物為例(骨穩除外),平均下來大概每月藥費都落在1000 – 1500元上下,價格在每個醫院與診所都不同,但大致上都落在這個區間。每個月要多一筆支出,的確是不小的負擔。

可是一但髖部骨折需要手術,那負擔就更大了。如果要用比較好的骨材,需自費數萬元。老人家手術後,至少需幾個月甚至長期的看護,每個月支出更高達3-6萬元。想請外籍看護每月也需要支出2萬多元(而且要符合資格才能申請)。更不用提身體變差後,對精神的衝擊,對家人的衝擊了。


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本文作者為: 成大醫院骨科部 戴大為醫師 (骨科專科醫師、骨質疏鬆症專科醫師、醫學工程博士,專長: 退化性關節炎、骨質疏鬆症、微創人工關節手術)。相關內容僅供參考,不構成治療上的建議。

延伸閱讀:

什麼時候需要用藥物治療骨質疏鬆?五個情況報你知

骨質疏鬆的常見藥物治療選擇:藥物各有優缺點,這篇教您如何選

骨質疏鬆治療藥物能增加骨質密度,但是能減少骨折風險嗎?實證藥物大PK


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附錄: 骨質疏鬆症治療藥物健保給付條文

第 5 章 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism
5.6.骨質疏鬆症治療藥物(100/1/1)
5.6.1抗骨質再吸收劑(anti- resorptive)(101/3/1、101/5/1、102/2/1、102/8/1、103/2/1、103/10/1、104/8/1、106/12/1)
1.藥品種類
(1)Bisphosphonates(雙磷酸鹽類):alendronate(如Fosamax)、 zoledronate 5mg (如Aclasta 5mg/100mL solution for infusion)、risedronate(如Reosteo)、ibandronate 3mg/3mL (如Bonviva 3mg/3mL solution for injection)
(2)Selective estrogen receptor modulators (SERM,選擇性雌激素接受體調節劑):raloxifene(如Evista )、bazedoxifene(如Viviant)(102/2/1)
(3)Human monoclonal antibody for RANKL(RANKL單株抗體):denosumab(如Prolia)(101/3/1)

2.使用規定
(1)限用於停經後婦女(alendronate、zoledronate、denosumab及risedronate 35mg亦可使用於男性,risedronate 150mg不可使用於男性)因骨質疏鬆症(須經DXA 檢測BMD之T score≦ -2.5SD)引起脊椎或髖部骨折,或因骨質疏少症(osteopenia)(經DXA檢測BMD之-2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部2處或2次(含)以上之骨折。(101/5/1、102/8/1、103/10/1、104/8/1、106/12/1)
(2)治療時,一次限用一項藥物,不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。
(3)使用雙磷酸鹽類藥物,須先檢測病患之血清creatinine濃度,符合該項藥物仿單之建議規定。

5.6.2 Parathyroid hormones and analogues (副甲狀腺素及類似劑):teriparatide注射劑(101/7/1)
限用於
1.停經後骨質疏鬆婦女。
2.原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性。
3.需符合下列條件:
(1)引起脊椎或髖部多於2 (含)處骨折,經評估(須於病歷載明)無法耐受副作用或在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續12個月的情況下仍發生至少1處新的骨折之病患。
(2)骨質疏鬆之程度,須經DXA 檢測 BMD 之T score 小於或等於-3.0SD。
4.使用不得超過18支並於二年內使用完畢,使用期間內不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。
備註DXA: Dual energy X-ray absorptiometry
BMD: Bone mineral density

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