【人工關節】關節重建新知(2019年): (二) 全人工膝關節置換術TKA
本系列兩篇文章總結近三年關節重建領域最新的研究報告，包含了非手術治療、手術風險、單髁置換術、全人工膝關節置換術等領域。文章來自於2019年1月骨科權威雜誌JBJS美國版的回顧性文章(What’s New in Adult Reconstructive Knee Surgery?) 作者是梅約骨科醫學中心的Michael J. Taunton。在此分成兩篇文章來摘要，提供給同好快速閱讀。(本系列兩篇文章的對象是關節重建領域的骨科醫師，非一般民眾。第一篇摘要非手術治療與單髁置換術UKA的部分，第二篇摘要全人工膝關節TKA的部分。有興趣進一步了解細節請自行下載JBJS全文。)
全人工膝關節置換術(TKA)
2017年的長期追蹤報告顯示，成功率仍高，10年的耐久率達95.7%，而且那些需要再處理的病人，大多是因為術後的僵硬(占比58%，可能僅是需要徒手鬆動manipulation)。
近年來有流行一種高貼合式的襯墊(highly congruent braeings)，一項五年追蹤顯示，結果並沒有太大的差異。
關於CR type TKA (保留後十字韌帶)的人工關節，有medial pivot kinematic pattern設計的人工關節，追蹤數年後較沒有medial pivot設計的人工關節好。
有一種新的人工關節設計是將前及後十字韌帶都保留下來(bi-cruciate retaining TKA)，結果在短期追蹤的效果不如預期，只有95%的耐久率。(對照組的PS type及高貼合式襯墊組是98.7%)
可動式襯墊(mobile bearings)和固定式襯墊(fixed bearings)在新的研究結果也是一樣沒有辦法區分出差別，追蹤後發現效果一樣好。
超耐磨塑膠墊片(highly cross-linked PE)目前追蹤後，效果還不錯。不過僅是短期的追蹤資料。
在脛骨組件方面，有一項研究發現全塑膠組件反而比金屬組件好。(台灣似乎沒有全塑膠組件的產品?)
特殊族群病人置換關節
對於肥胖且置換人工膝關節的病人追蹤後發現，肥胖病人需要再重新翻修大多是因為感染(54%)，正常病人僅為24%。不過整體的耐久率似乎差不多。另一項研究指出肥胖病人如果裝置小size的的人工關節，或是術前內翻來就大於5度，會增加早期失敗的風險(risk of early implant failure)。
如果早先有做過十字韌帶重建手術，後來又換人工關節，這一群人的再翻修率是一般族群的5倍。
電腦導航手術在一個追蹤14年的研究中發現並沒有特別的好處。無論是疼痛、功能、耐久率都差不多。(勿過度解讀! 電腦導航標榜的本來就不是長期的效果)
手術技術
是否須同步置換髕骨組件? 目前沒有定論，有些研究支持，但另外有些研究結果反對。
無論使用什麼技術來手術，追蹤後發現效果都一樣好。kinematic v.s. neutral alignment沒有差別，quadriceps-sparing appoach的臨床效果也沒有比較好。
用門診手術的方式來進行人工膝關節置換? 由於美國醫療費用昂貴，有些機構推行[當天手術當天回家不住院]的流程，目前看起來不是很成功，再翻修率變高，還需要更多努力。
人工膝關節再翻修手術(revision TKA)
再翻修手術比起第一次手術，範圍較大，風險本來就較高。一項研究發現抽菸會增加感染機會、傷口併發症、再手術的機會。所以強烈建議術前戒菸。
在執行較多人工關節手術的醫院，再翻修手術的結果較佳。
有一項追蹤5年的研究顯示，再翻修後股骨組件的耐久率是96%，脛骨組件是99.5%。
人工關節感染診斷
有時雖然我們懷疑感染，但卻抽不出關節液送檢查，如果先注入生理食鹽水再抽出來送檢，敏感性87%，特異性79%。
Alpha Defensin test的敏感性達92.1%，特異性達100%，是一個很好的診斷工具。
人工關節感染後最常進行的是二階段手術治療，在第一階段清創移除人工關節後，感染成功被控制的病人其血中ESR平均下降31.6 mm/hr, CRP下降5.2 mg/dL。而持續感染的病人ESR僅下降7.7，CRP僅下降1.5。作者進一步發現診斷續感染的閥值可以訂在ESR: 29.5mm/hr, CRP: 2.8 mg/dL。
減少失血
老藥新用的Tranexamic acid確定可以減少失血量。無論是靜脈注射、局部注射，效果都差不多，都可以有效減少失血、降低輸血機率。
其它風險
一個大型且多家醫學中心參與的研究發現，使用阿斯匹靈或rivaroxaban來預防術後的靜脈血栓(venous thromboembolism)，結果兩者預防的效果並沒有差異。
人工關節手術前三個月若有接受關節內注射，手術後的感染機率會升高。
最佳化的病人狀態: 如果病人手術前的身體狀況可以控制在以下的狀態，可以減少手術後併發症的發生: 身體質量指數 BMI < 35, 白蛋白 ablumin > 3.5, 糖化血色素 HbA1c < 7%, 血紅素 hemoglobin > 11。
文章整理為: 成大醫院骨科部 戴大為醫師 (骨科專科醫師、骨質疏鬆症專科醫師、醫學工程博士，專長: 退化性關節炎、骨質疏鬆症、微創人工關節手術)。相關內容僅供參考，不構成治療上的建議。
繼續閱讀: 關節重建新知(2019年): (一) 非手術治療與單髁置換術UKA
作者為成大醫院骨科暨關節重建中心 戴大為醫師
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