骨鬆治療新思維：為何「先造骨、再維持」是逆轉骨折風險的致勝關鍵？
我們為何需要重新審視骨質疏鬆症治療策略？
在臨床工作中，骨質疏鬆症常被視為一種慢性病，但我們更應將其視為「老人的隱形殺手」。在台灣，其衝擊極為嚴峻：統計顯示，三分之一的女性與五分之一的男性在一生中會因骨質疏鬆症而骨折。髖部骨折後的後果尤其嚴重，根據統計，高達22%的男性與15%的女性在一年內死亡，此死亡率甚至高於許多常見的癌症。這不僅是骨骼健康問題，更是攸關性命的國安議題。近期，我在中華民國內分泌學會的骨質疏鬆講座中，分享了近年來治療策略上的重大進展。
本文旨在整理該次演講的精華，特別是針對「極高骨折風險」患者，我們必須從根本上改變治療思維，從傳統的「階梯式」治療，轉向更積極、更有效的策略。這篇文章將聚焦於促骨合成藥物（Anabolic Agents）的最佳化使用，分享最新的臨床證據，希望能為各位臨床同仁提供實用的治療新觀念。
最新臨床進展：五個必須掌握的骨鬆治療新觀念
以下是我從演講中提煉出的五個核心觀念，旨在更新我們的臨床實踐，為高風險患者帶來更好的預後。
1. 治療骨鬆不只防骨折，更是救命！過去，我們治療骨質疏鬆症的主要目標是預防再次骨折。然而，越來越多的真實世界數據告訴我們，這個目標遠不止於此。根據台灣健保資料庫的大數據分析，髖部骨折後接受抗骨鬆藥物治療的患者，其全因死亡率（all-cause mortality）顯著下降。整體而言，藥物治療可降低31%的死亡風險；若能持續治療達三年以上，死亡風險的降幅更高達71%。這個發現極具震撼力，它明確指出，積極治療骨質疏鬆症，不僅是保護骨骼，更是在挽救生命。
治療骨鬆，就是在救人 (Build Bone, Save Life)
2. 治療策略大轉變：極高風險患者應「先造骨、再維持」
傳統觀念常將促骨合成藥物（Anabolic agents）視為「二線用藥」，用於抗骨吸收藥物治療失敗後。然而，國際指引已明確指出，這個觀念需要徹底翻轉。對於「極高骨折風險患者」，促骨合成藥物應作為第一線治療選擇。誰是「極高骨折風險患者」？根據最新的《2025 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引》及國際共識，符合以下任一條件者即屬此類：
• 最近12個月內發生過脆弱性骨折
• 骨密度T值極低（T-score < -3.0）
• 有多發性脆弱性骨折病史
• 接受骨鬆治療中仍發生骨折• 因服用對骨骼損傷藥物（如長期類固醇）而發生骨折
• 跌倒風險高或有傷害性跌倒病史
• FRAX® 10年骨折風險極高（主要骨鬆性骨折 >30%、髖部骨折 >4.5%）
這群患者，正是面臨前述嚴峻死亡率風險的核心族群，因此，快速且有效的介入不僅是為了預防骨折，更是為了生存。身為骨科醫師，我們深知「手術一次就要做好，藥物一次就選對 (You have only one chance.)」。選擇第一線藥物，就像執行一次關鍵手術，是扭轉病人預後的唯一機會，絕不能錯過。
極高骨折風險患者，促骨生成藥物就是「第一線用藥」。
3. 治療順序是關鍵！
促骨合成藥物應優先使用藥物使用的順序會直接影響療效。研究證實，促骨合成藥物如Teriparatide，在未使用過任何骨鬆藥物的患者身上，其提升骨密度的效果最為顯著。相反地，若患者先前已使用過抗骨吸收藥物，再轉換為Teriparatide治療時，其骨密度上升的反應會被鈍化（blunted），需要更長的時間才能看到正向成長。這是因為抗骨吸收藥物會抑制骨轉換，使得後續促骨合成藥物的「促骨窗口」無法完全打開。因此，對於需要快速建骨的極高風險患者，將促骨合成藥物作為起始治療，才能發揮其最大潛力。
4. 認識兩大促骨合成利器：Teriparatide ( 商品名: 骨穩 /愛歐骨得) vs. Romosozumab (商品名: 益穩挺)
目前臨床上最主要的兩種促骨合成藥物為Teriparatide與Romosozumab，兩者機轉與特性各異，為我們提供了不同的治療武器。
• Teriparatide (副甲狀腺素類似物)：此藥物主要作用是刺激造骨細胞活性。根據ALAFOS真實世界研究，Teriparatide在治療6個月後即可顯著降低骨折風險，並且對於改善因脊椎壓迫性骨折引起的背痛也有助益。其給藥方式為每日一次皮下注射。
• Romosozumab (硬化素抑制劑)：此藥物具有獨特的「雙重作用」機轉，透過抑制Sclerostin，一方面強力促進骨骼生成，另一方面同時抑制骨質吸收。其提升骨密度的效果非常迅速且強大，使用1年Romosozumab後接續1年Denosumab，其骨密度增加的幅度，相當於連續使用7年Denosumab的效果。其給藥方式為每月一次皮下注射。
臨床選擇上，雖然Romosozumab能帶來無與倫比的骨密度增益，但根據研究，Teriparatide在治療6個月後即可顯著降低骨折風險。相較之下，Romosozumab的關鍵臨床試驗則是在完成完整一年的療程後，才觀察到骨折風險的顯著下降。
5. 治療要有始有終：促骨合成後的銜接治療至關重要
使用促骨合成藥物只是治療的第一步，絕非終點。
無論是使用Romosozumab或Teriparatide所獲得的顯著骨密度增益，若在療程結束後戛然而止，這些辛苦建立的骨本將在短時間內快速流失，前功盡棄。因此，「接續治療」（Sequential Therapy）是絕對必要的臨床準則。
在完成為期1年（Romosozumab）或2年（Teriparatide）的促骨合成療程後，必須立即銜接抗骨吸收藥物（如denosumab或雙磷酸鹽類藥物），才能將新建的骨骼鞏固下來，維持長期的治療效益。
造骨後，重點不是接什麼藥，重點是一定要接續治療! (Sequential Therapy is Essential.)
臨床建議與總結 (Take-home Message)
總結來說，骨質疏鬆症的治療典範正在轉移，我們身為第一線的臨床醫師，必須跟上最新的實證醫學腳步。今日分享的核心訊息可歸納為三大支柱：
1. 治療骨鬆是救命，不只是救骨頭：我們的治療能顯著降低患者的全因死亡率。
2. 極高風險，優先造骨：對於極高骨折風險的患者，「先造骨、再維持」是逆轉劣勢的致勝策略，促骨合成藥物應是第一線選擇。
3. 順序對了，效果加倍；完整療程，缺一不可：正確的藥物使用順序與後續的銜接治療，是確保長期治療成功的基石，兩者同等重要，不容忽視。
作者：戴大為 醫師 (成大醫院骨科部暨關節重建中心)
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作者為成大醫院骨科暨關節重建中心 戴大為醫師
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