骨科脊椎與人工關節手術前先檢查骨密度，確保手術長期成果!
如果你是建築師，你應該不會想把房子蓋在土石鬆動的山坡地上! 骨科醫師也不喜歡把釘子或人工關節放在很疏鬆的骨頭上。
在高齡社會中，骨科手術是一個很常見的治療方式，尤其是人工關節置換手術、脊椎手術。然而，對於年齡較大的患者，手術可能會面臨更多的風險。研究顯示，骨質疏鬆是一個可能會導致手術失敗或是長期效果較差的因素。因此，在手術前後及時進行骨密度檢查和相應的治療是非常重要的。
在一項2020年發表在《Journal of Bone and Joint Surgery》的研究中，研究人員對124名年齡超過50歲、需要接受人工關節置換或胸腰椎手術的患者進行了調查。該研究發現，其中45%的女性和20%的男性患有骨質疏鬆，只有3%的女性和10%的男性擁有正常的骨密度。這些患者可能會面臨更高的風險，如手術失敗、骨折和其他骨科手術後併發症的風險增加。
人工髖關節旁骨折（植體周邊骨折, periprosthetic fracture）
在進行人工髖關節手術時， 發生人工關節旁骨折的機率為1.7%， 手術後20年內發生人工關節旁骨折的機會為3.5%。 如果是以人工關節再置換手術來看， 手術中發生人工關節旁骨折的機會為12.3%， 而手術後20年內發生人工關節旁骨折的機會高達11.4%。
這些人工髖關節旁的骨折和骨鬆所造成的髖部骨折有許多相似之處。 這些骨折大部分也是由低能量創傷所造成， 且一旦骨折之後， 患者的死亡率會顯著上升。 根據統計，發生人工髖關節旁骨折後，24%的患者一年內會死亡或者需要再接受手術。 很多因素都可能會造成人工髖關節旁骨折， 而「骨質疏鬆」就是一項可以矯正但常被忽略的因素。
人工髖關節無菌性鬆脫（aseptic loosening)
人工髖關節在植入後， 由於應力遮蔽效應的關係，股骨柄旁邊的骨質會開始流失較快速，尤其是小轉子附近（calcar area)與大轉子的區域， 久了之後就會造成人工關節無菌性鬆脫， 必須再次手術重新置換。 現有的證據顯示，人工髖關節無菌性鬆脫也與患者本身的骨質不佳相關。 如果患者原本的骨密度較低， 在應力遮蔽效應之下又加速流失， 可謂雪上加霜。
人工膝關節手術
人工膝關節手術後，關節旁邊的骨密度也會在手術後的兩年內快速流失大約15%。 因此如果患者本身骨密度就不足， 很可能也會增加骨折或無菌性鬆脫的風險。 雖然人工膝關節再次手術的困難度沒有髖關節那麼複雜， 但是患者的活動能力一樣會顯著下降， 影響生活品質。
骨骼健康優化(Bone Health Optimization)
基於這些研究的結果，骨科醫師和其他醫療專業人員應該更加關注手術前的骨骼健康。透過骨密度檢查，醫生可以更好地了解患者的骨質狀況，並與患者一起討論治療方案。此外，進行骨質篩檢還可以幫助預測手術後的風險，並且可以在手術前後進行必要的預防措施，減少手術後發生併發症的風險。
這篇研究的主要作者提出了一個「骨骼健康優化(Bone Health Optimization)」的概念，推廣骨科手術前的骨密度篩檢。
誰需要在手術前接受骨密度檢查?
根據2019年國際骨密度測量學會(ISCD)的建議，以下患者屬於高危險群，建議於手術前後進行骨密度檢查(DXA)：
- 糖尿病（>10年或控制不良）
- 炎症性關節炎(如類風溼關節炎)
- 慢性類固醇使用(每天超過1顆(5 mg)，持續3個月以上）
- 50歲以上曾有低能量骨折患者(沒有撞很大力就骨折)
- 慢性腎臟疾病，3、4、5期 (腎絲球濾過率GFR <60)
- 活動能力受限
- 吸煙
- 手術中發現骨質差
這些患者可能會面臨更高的風險，如手術失敗、骨折和其他骨科手術後併發症的風險增加。
為什麼我的醫師沒有告訴我?
為什麼骨密度這麼重要，手術前醫師怎麼沒有對每一個病患做篩檢呢? 因為臨床實務和理想總是有些差距。
- 骨質疏鬆屬於慢性病，需要長期治療，無法立即改善。除了某些脊椎手術前醫師會要求先治療骨鬆3~6個月再來進行手術外，其它骨科手術不需要因為骨質疏鬆而延遲。
- 對大多數脊椎手術與人工關節手術的患者而言，骨密度檢查需要自費。(只有已經脊椎骨折、髖部骨折或符合其它少部分條件者可以健保給付做骨密度檢查) 醫師需要花很多時間解釋檢查的理由，並且在檢查後解釋結果。在繁忙的骨科門診中很難做到。(連我自己都做不到)
- 影響手術後的長期結果的因素太多了，要解釋的話解釋不完，例如: 糖尿病、抽菸、運動這些因素也會影響。健康是自己的責任，不是醫師的責任。
我該怎麼辦?
骨質疏鬆是一個慢性病，或許不會立即致命，但是一但發生骨折、植入物鬆脫等狀況，影響生活品質甚巨。如果您或是家人長輩朋友要接受骨科手術，又有上述危險因子，不妨主動詢問醫師是否可以安排骨密度檢查。
作者: 成大醫院骨科部主治醫師 戴大為醫師
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作者為成大醫院骨科暨關節重建中心 戴大為醫師
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