美國骨科醫學會(AAOS)老年人髖部骨折處理的臨床實踐指引

美國骨科醫師學會(AAOS) 在2021年12月3日發布了對老年人髖部骨折處理臨床實踐指南 (Evidence-Based Clinical Practice Guideline) 的更新，取代了 2014 年發布的第一版。本版指南更新了先前指南中超過 80% 的實證醫學建議，以改進髖部骨折患者的治療建議。（注意此指南的適用範圍是: 55 歲及以上的人，與平常定義的老人有點不同）

這個更新的指南有幾項亮點:

髖部骨折入院後在 24 至 48 小時內進行手術，可以得到較好的結果。
強烈證據支持支持在股骨頸骨折接受關節置換術使用「骨水泥股骨柄」，可以降低之後人工關節旁骨折的風險和改善短期結果。然而，使用骨水泥股骨柄相較於無骨水泥股骨柄，手術時間和失血量可能會增加。
在接受髖關節置換術治療股骨頸骨折的患者中，中等證據表明，各種手術方式 (正前開、外側或後側開手術方法)的結果或風險並沒有明顯差異。(戴醫師註解: 該醫師熟悉的方式，就是當下最好的方式)

以下為指引所有的建議:

手術前準備

治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折(unstable (displaced) femoral neck fracture)，換人工關節(arthroplasty)會比骨折固定(fixation)好。(強烈證據)
治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折，換單極式或雙極式半人工髖關節(unipolar or bipolar hemiarthroplasty)的好處差不多。(中等程度證據)
治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折，某些病人使用全套人工髖關節(total hip arthroplasty)會較半人工髖關節(hemiarthroplasty)有功能上的好處，但可能會增加併發症的風險。(中等程度證據)
在進行人工關節置換術治療股骨頸骨折時，建議使用骨水泥股骨柄(cemented femoral stem)。(強烈證據)
在進行人工關節置換術治療股骨頸骨折時，沒有任何一種手術入路比其它種好。(強烈證據)

在固定穩定型轉子間骨折時，使用滑動式髖部鋼板(sliding hip screw, DHS)和骨髓內釘(cephalomedullary device)都可以。(亦即沒有哪一種比較好) (強烈證據)
治療轉子下骨折或反轉斜向骨折(subtrochanteric or reverse oblique fracture)，則建議使用骨髓內釘(cephalomedullary device)。(強烈證據)
治療不穩定轉子間骨折(unstable intertrochanteric fracture)，亦建議使用骨髓內釘(cephalomedullary device)。(強烈證據)

治療穩定型(非移位型)的股骨頸骨折(stable (impacted/non-displaced) femoral neck fractures)，更換人工關節、手術固定、保守治療都可以考慮。
使用骨隨內釘治療轉子骨折時，要打長的還是短的骨隨內釘，目前並沒有定論。
髖部骨折手術後，是否可以立即在可以忍受的範圍完全承重(immediate full weight bearing to tolerance)，目前也沒有定論。

備註:

這份診斷指南雖然是專家醫師推薦公認的治療和/或診斷方法，但不能視為治療或診斷的固定或唯一的方案。患者的治療應基於臨床醫生的獨立醫學判斷，並依照患者及醫療機構各別情況做適當的處置。
靜脈栓塞的預防包含機械式預防，如彈性襪、加壓幫浦，藥物預防，如阿斯匹靈或其他抗凝血劑。更要注意的是: 早期下床活動，不要臥床太久，更是最好的預防。與美國人比較，台灣人體質較不易栓塞，但仍建議有栓塞病史者注意。應與醫師討論使用這些預防方式的利弊得失，在「預防栓塞」與「減少失血」之間取的平衡。
本指引僅針對手術相關議題發表，並未將骨質疏鬆的診斷與治療納入，但這並不代表骨質疏鬆的治療不重要。

譯者為: 成大醫院骨科部病房主任 / 中華民國骨質疏鬆症學會秘書長戴大為醫師

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