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美國骨科醫學會(AAOS)老年人髖部骨折處理的臨床實踐指引

美國骨科醫學會(AAOS)更新了老年人髖部骨折處理的臨床實踐指引。

美國骨科醫師學會(AAOS) 在2021年12月3日發布了對老年人髖部骨折處理臨床實踐指南 (Evidence-Based Clinical Practice Guideline) 的更新,取代了 2014 年發布的第一版。本版指南更新了先前指南中超過 80% 的實證醫學建議,以改進髖部骨折患者的治療建議。 (注意此指南的適用範圍是: 55 歲及以上的人,與平常定義的老人有點不同)

這個更新的指南有幾項亮點:

  1. 髖部骨折入院後在 24 至 48 小時內進行手術,可以得到較好的結果。
  2. 強烈證據支持支持在股骨頸骨折接受關節置換術使用「骨水泥股骨柄」,可以降低之後人工關節旁骨折的風險和改善短期結果。然而,使用骨水泥股骨柄相較於無骨水泥股骨柄,手術時間和失血量可能會增加。
  3. 在接受髖關節置換術治療股骨頸骨折的患者中,中等證據表明,各種手術方式 (正前開、外側或後側開手術方法)的結果或風險並沒有明顯差異。(戴醫師註解: 該醫師熟悉的方式,就是當下最好的方式)

以下為指引所有的建議:

手術前準備

  1. 髖部骨折手術前,並不需要常規進行牽引(preoperative traction)。(強烈證據)
  2. 髖部骨折後在入院後24 至 48 小時內進行手術,可以得到較好的結果。(中等程度證據)
  3. 靜脈栓塞的預防是需要的。(包含機械式或藥物式預防)(註2) (強烈證據)
  4. 半身麻醉或全身麻醉在髖部骨折手術都是適當的。(強烈證據)

人工關節手術

  1. 治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折(unstable (displaced) femoral neck fracture),換人工關節(arthroplasty)會比骨折固定(fixation)好。(強烈證據)
  2. 治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折,換單極式或雙極式半人工髖關節(unipolar or bipolar hemiarthroplasty)的好處差不多。(中等程度證據)
  3. 治療不穩定型(移位型)的股骨頸骨折,某些病人使用全套人工髖關節(total hip arthroplasty)會較半人工髖關節(hemiarthroplasty)有功能上的好處,但可能會增加併發症的風險。(中等程度證據)
  4. 在進行人工關節置換術治療股骨頸骨折時,建議使用骨水泥股骨柄(cemented femoral stem)。(強烈證據)
  5. 在進行人工關節置換術治療股骨頸骨折時,沒有任何一種手術入路比其它種好。(強烈證據)

骨折固定手術

  1. 在固定穩定型轉子間骨折時,使用滑動式髖部鋼板(sliding hip screw, DHS)和骨髓內釘(cephalomedullary device)都可以。(亦即沒有哪一種比較好) (強烈證據)
  2. 治療轉子下骨折或反轉斜向骨折(subtrochanteric or reverse oblique fracture),則建議使用骨髓內釘(cephalomedullary device)。(強烈證據)
  3. 治療不穩定轉子間骨折(unstable intertrochanteric fracture),亦建議使用骨髓內釘(cephalomedullary device)。(強烈證據)

手術前後照顧

  1. 在沒有貧血症狀的病人,輸血與否的閾值訂在血紅素小於 8g/dl即可。(更積極的輸血的策略沒有太多好處) (中等程度證據)
  2. 多模式止痛(包含手術前神經阻斷)建議用於治療髖部骨折的疼痛。(強烈證據)
  3. 建議使用傳明酸(tranexamic acid)來減少失血量和輸血的機會。(強烈證據)
  4. 跨專業照護模式(interdisciplinary care program)可以減少併發症並改善結果。(強烈證據)

尚無足夠證據的議題

  1. 治療穩定型(非移位型)的股骨頸骨折(stable (impacted/non-displaced) femoral neck fractures),更換人工關節、手術固定、保守治療都可以考慮。
  2. 使用骨隨內釘治療轉子骨折時,要打長的還是短的骨隨內釘,目前並沒有定論。
  3. 髖部骨折手術後,是否可以立即在可以忍受的範圍完全承重(immediate full weight bearing to tolerance),目前也沒有定論。

備註: 

  1. 這份診斷指南雖然是專家醫師推薦公認的治療和/或診斷方法,但不能視為治療或診斷的固定或唯一的方案。患者的治療應基於臨床醫生的獨立醫學判斷,並依照患者及醫療機構各別情況做適當的處置。
  2. 靜脈栓塞的預防包含機械式預防,如彈性襪、加壓幫浦,藥物預防,如阿斯匹靈或其他抗凝血劑。更要注意的是: 早期下床活動,不要臥床太久,更是最好的預防。與美國人比較,台灣人體質較不易栓塞,但仍建議有栓塞病史者注意。應與醫師討論使用這些預防方式的利弊得失,在「預防栓塞」與「減少失血」之間取的平衡。
  3. 本指引僅針對手術相關議題發表,並未將骨質疏鬆的診斷與治療納入,但這並不代表骨質疏鬆的治療不重要。

譯者為: 成大醫院骨科部 病房主任 / 中華民國骨質疏鬆症學會秘書長 戴大為醫師

更多骨質疏鬆與髖部骨折的衛教資訊請參考: 骨質疏鬆&肌少症診治照護全書【暢銷增訂版】

延伸閱讀:

為什麼我打鋼釘,他換關節?骨科醫師談【髖部骨折】常見的4種手術方式

糟了!家中長輩【髖部骨折】!決定手術前,您需要知道的5件事

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