【骨質疏鬆】高風險骨折患者的最佳治療策略:先造骨重生再減緩流失

六十六歲的王太太在一次健康檢查中，發現她有骨質疏鬆的問題。她的骨質密度T值已經來到-2.8。X光檢查發現他的腰椎第一節已經有壓迫性的骨折。

她恍然大悟，原來最近覺得越來越駝背就是這個原因。

隔壁的奶奶因為跌倒骨折後無法照顧自己，去年才被送到安養中心，她很怕自己未來變成這個樣子，所以跑來骨科門診就診。我分析了她的情況，建議他接受藥物治療，但是藥物治療的選擇不少，他不知道應該要怎麼選擇。

促進新骨生成與抑制骨質流失

骨質疏鬆的治療藥物包含抑制骨質流失的「抗骨質吸收藥物」（anti-resorptive drugs)和促進新骨生成的「造骨促進劑」(anabolic therapy)。

「我應該先用哪一種藥物效果比較好? 還是雙管齊下，併用兩種藥物，一方面抑制骨質流失，一方面促進新骨生成?」王太太問我。

傳統的觀念認為抗骨質吸收藥物，是屬於第一線用藥，可以減緩骨質的流失，維持骨質密度。如果真的效果不好，骨質流失嚴重，才會考慮使用促進骨質生成的「造骨促進劑」。

這其中有一大部分的原因是經濟考量，「造骨促進劑」雖然效果最好，但是藥價較高，健保給付規定嚴格，所以大多需要自費使用。

不看費用，純就治療效果來說，目前有越來越多的文獻認為：「先用造骨促進劑快速拉高骨質密度、立刻降低骨折風險，再用抗骨質吸收藥物來繼續加強或維持治療效果」，可能是最好的策略。

畢竟骨質流失時，除了骨量減少以外，細微結構也會被破壞，導致骨頭的力學強度降低。如果沒有即時有效治療，即使最後改用效果較好的「造骨促進劑」，骨頭要再恢復原本的強度也會更困難。

要回答王太太的問題前，我們先來看一個有名的大型臨床試驗結果(DATA-Switch Study):

94位停經後具有骨折高風險的婦女被隨機分成三組，使用藥物治療骨質疏鬆4年。

第一組頭兩年使用造骨促進劑Teriparatide(Forteo, 骨穩)，第3~4年改成使用抗骨質吸收藥物Denosumab (Prolia, 保骼麗)。

第二組頭兩年使用抗骨質吸收藥物Denosumab，第3~4年改成使用造骨促進劑Teriparatide。

第三組頭兩年「併用」造骨促進劑Teriparatide及抗骨質吸收藥物Denosumab，第3~4年改成使用Denosumab。

我們來看看這4年的骨質密度上升程度。

前兩年骨質密度上升速度最快的是「併用」的組別。無論是在腰椎以及髖部的骨質密度，「併用」兩種藥物的第三組都是上升最多的。

接著後兩年，每一組分別改變治療配方。併用的組別改成僅用抗骨質吸收藥物Denosumab治療(因為造骨促進劑Teriparatide最多僅能使用2年)，骨質密度還是維持在領先狀態。

第一組先用造骨促進劑Teriparatide，再銜接抗骨質吸收藥物Denosumab，第四年結算時，髖部骨質密度僅次於併用組，腰椎骨質密度甚至小勝併用組。

值得觀察的是: 第二組先使用抗骨質吸收藥物Denosumab，後兩年再改成使用造骨促進劑Teriparatide，效果是最差的。第三年改藥後甚至髖部骨質密度會明顯往下掉。

這個結果告我們，如果想要達到最好的骨質密度提升效果，要先併用「造骨促進劑」+「抗骨質吸收藥物」，再用「抗骨質吸收藥物」來繼續加強。另一個策略「先用造骨促進劑，再用抗骨質吸收藥物」也是一個很好的辦法，且較經濟實惠。但是「先用抗骨質吸收藥物，再用造骨促進劑」則不是一個好策略。

王太太聽了解說之後，選擇使用造骨促進劑治療一年半，再改用抗骨質吸收藥物，繼續增強治療效果。

「造骨促進劑」是很重要的治療藥物，可以快速提升骨質密度，降低骨折風險。「先用造骨促進劑快速拉高骨質密度、立刻降低骨折風險，再用抗骨質吸收藥物來繼續加強或維持治療效果」是骨質疏鬆合併高骨折風險族群的最佳策略。

附註:
目前台灣市面上的「造骨促進劑」為副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩, 一天一針在家自己施打)。另一個造骨促進劑Romosozumab(Evenity, 益穩挺, 每個月一次皮下注射)預計於2020年底上市。

本文作者為: 成大醫院骨科部戴大為醫師 (骨科專科醫師、骨質疏鬆症專科醫師、醫學工程博士，專長: 退化性關節炎、骨質疏鬆症、微創人工關節手術)。相關內容僅供參考，不構成治療上的建議。