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【骨質疏鬆】高風險骨折患者的最佳治療策略:先造骨重生再減緩流失

骨質疏鬆治療藥物:
副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩), Romosozumab(Evenity, 益穩挺)
Denosumab 保骼麗 Prolia

六十六歲的王太太在一次健康檢查中,發現她有骨質疏鬆的問題。她的骨質密度T值已經來到-2.8。X光檢查發現他的腰椎第一節已經有壓迫性的骨折。

她恍然大悟,原來最近覺得越來越駝背就是這個原因。

隔壁的奶奶因為跌倒骨折後無法照顧自己,去年才被送到安養中心,她很怕自己未來變成這個樣子,所以跑來骨科門診就診。我分析了她的情況,建議他接受藥物治療,但是藥物治療的選擇不少,他不知道應該要怎麼選擇。

促進新骨生成與抑制骨質流失

骨質疏鬆的治療藥物包含抑制骨質流失的「抗骨質吸收藥物」(anti-resorptive drugs)和促進新骨生成的「造骨促進劑」(anabolic therapy)。

「我應該先用哪一種藥物效果比較好? 還是雙管齊下,併用兩種藥物,一方面抑制骨質流失,一方面促進新骨生成?」王太太問我。

傳統的觀念認為抗骨質吸收藥物,是屬於第一線用藥,可以減緩骨質的流失,維持骨質密度。如果真的效果不好,骨質流失嚴重,才會考慮使用促進骨質生成的「造骨促進劑」。

這其中有一大部分的原因是經濟考量,「造骨促進劑」雖然效果最好,但是藥價較高,健保給付規定嚴格,所以大多需要自費使用。

不看費用,純就治療效果來說,目前有越來越多的文獻認為:「先用造骨促進劑快速拉高骨質密度、立刻降低骨折風險,再用抗骨質吸收藥物來繼續加強或維持治療效果」,可能是最好的策略。

畢竟骨質流失時,除了骨量減少以外,細微結構也會被破壞,導致骨頭的力學強度降低。如果沒有即時有效治療,即使最後改用效果較好的「造骨促進劑」,骨頭要再恢復原本的強度也會更困難。

用藥的順序會影響治療效果

要回答王太太的問題前,我們先來看一個有名的大型臨床試驗結果(DATA-Switch Study):

94位停經後具有骨折高風險的婦女被隨機分成三組,使用藥物治療骨質疏鬆4年。

骨質疏鬆治療藥物:
副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩), Romosozumab(Evenity, 益穩挺)
Denosumab 保骼麗 Prolia

第一組頭兩年使用造骨促進劑Teriparatide(Forteo, 骨穩),第3~4年改成使用抗骨質吸收藥物Denosumab (Prolia, 保骼麗)。

第二組頭兩年使用抗骨質吸收藥物Denosumab,第3~4年改成使用造骨促進劑Teriparatide。

第三組頭兩年「併用」造骨促進劑Teriparatide及抗骨質吸收藥物Denosumab,第3~4年改成使用Denosumab。

我們來看看這4年的骨質密度上升程度。

骨質疏鬆治療藥物:
副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩), Romosozumab(Evenity, 益穩挺)
Denosumab 保骼麗 Prolia
骨質疏鬆治療藥物:
副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩), Romosozumab(Evenity, 益穩挺)
Denosumab 保骼麗 Prolia

前兩年骨質密度上升速度最快的是「併用」的組別。無論是在腰椎以及髖部的骨質密度,「併用」兩種藥物的第三組都是上升最多的。

接著後兩年,每一組分別改變治療配方。併用的組別改成僅用抗骨質吸收藥物Denosumab治療(因為造骨促進劑Teriparatide最多僅能使用2年),骨質密度還是維持在領先狀態。

第一組先用造骨促進劑Teriparatide,再銜接抗骨質吸收藥物Denosumab,第四年結算時,髖部骨質密度僅次於併用組,腰椎骨質密度甚至小勝併用組。

值得觀察的是: 第二組先使用抗骨質吸收藥物Denosumab,後兩年再改成使用造骨促進劑Teriparatide,效果是最差的。第三年改藥後甚至髖部骨質密度會明顯往下掉。

先造骨,再減少骨質流失

這個結果告我們,如果想要達到最好的骨質密度提升效果,要先併用「造骨促進劑」+「抗骨質吸收藥物」,再用「抗骨質吸收藥物」來繼續加強。另一個策略「先用造骨促進劑,再用抗骨質吸收藥物」也是一個很好的辦法,且較經濟實惠。但是「先用抗骨質吸收藥物,再用造骨促進劑」則不是一個好策略。

王太太聽了解說之後,選擇使用造骨促進劑治療一年半,再改用抗骨質吸收藥物,繼續增強治療效果。

「造骨促進劑」是很重要的治療藥物,可以快速提升骨質密度,降低骨折風險。「先用造骨促進劑快速拉高骨質密度、立刻降低骨折風險,再用抗骨質吸收藥物來繼續加強或維持治療效果」是骨質疏鬆合併高骨折風險族群的最佳策略。

附註:
目前台灣市面上的「造骨促進劑」為副甲狀腺素類藥物Teriparatide(Forteo, 骨穩, 一天一針在家自己施打)。另一個造骨促進劑Romosozumab(Evenity, 益穩挺, 每個月一次皮下注射)預計於2020年底上市。

本文作者為: 成大醫院骨科部 戴大為醫師 (骨科專科醫師、骨質疏鬆症專科醫師、醫學工程博士,專長: 退化性關節炎、骨質疏鬆症、微創人工關節手術)。相關內容僅供參考,不構成治療上的建議。

延伸閱讀:

造骨促進劑Teriparatide可以有效降低髖部骨折風險

美國食品藥物管理局FDA核准通過治療骨質疏鬆的新藥Evenity (romosozumab, 益穩挺)上市

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